吉林长春：少儿重疾险以"先天性疾病免责＋未如实告知"双重理由拒赔案——经二审调解获赔约 72 万元

案例档案

项目	内容
险种	少儿重大疾病保险（基本保额 75 万元）
被保险人	贾某某（未成年人，化名）
拒赔理由	①”先天性疾病／先天性畸形”免责；②投保时未如实告知
处理结果	一审判决支持给付 75 万元；二审经长春市中级人民法院主持调解，获赔约 72 万元

一、案情概况

被保险人贾某某为一名婴幼儿。家长为其投保了一份少儿重大疾病保险，基本保额 75 万元。投保后，孩子因颅缝早闭（右侧冠状缝早闭）接受了全麻下的开颅矫正手术。

手术完成后，家长依约向保险公司申请重大疾病保险金，保险公司出具《理赔结果通知书》，拒绝赔付，并终止合同、退还现金价值。

二、保险公司为什么拒赔

保险公司提出了两条拒赔理由，分别指向”不赔的情形”和”合同本身该不该有效”：

第一条：属于免责范围。 保险公司主张，颅缝早闭在疾病分类中属于先天性畸形，落入了保险条款中”遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的免责约定，因此不予赔付。

第二条：投保时未如实告知。 保险公司主张，投保人在投保前的健康询问环节，未告知孩子此前的就诊与住院情况，属于故意未如实告知，构成”逆选择”，因此不仅不赔，还据此终止了合同。

两条理由叠加，等于既说”这事不在保障范围”，又说”这份合同本身站不住”。

三、争议焦点

本案的争议集中在三点：

1. 保险公司援引的”先天性疾病”免责条款，在本案中是否产生效力？
2. 投保人未告知的内容，与本次出险是否存在因果关系？保险公司能否据此拒赔并解除合同？
3. 案涉的开颅手术，是否落入合同约定的重大疾病范围？

四、法院如何认定

法院对上述三点逐一作了回应，认定逻辑可以概括为：

其一，免责条款在本案中不产生效力。 保险条款中”责任免除”部分虽作了加黑加粗处理，但”先天性畸形……”的具体释义内容，是以普通字体载明在同一页的下方。保险公司未能证明其已就该免责条款向投保人作出”常人能够理解的解释说明”。据此，依照《保险法》第十七条及保险法司法解释（二）的相关规定，该免责条款不产生效力，保险公司不得据以拒赔。

其二，以”未如实告知”为由拒赔不能成立。 投保人确未告知投保前的就诊情况，但没有证据证明未告知的内容与本次颅缝早闭及其手术之间存在因果关系。同时，保险公司在出具《理赔结果通知书》时已明知相关情况，却未在法定期限内单独、明确地作出解除合同的通知。依照《保险法》第十六条及保险法司法解释（二）的相关规定，其解除权已经消灭，不得再以此为由拒赔。

其三，手术符合合同约定的重疾责任范围。 案涉手术为全麻下开颅手术，符合保险合同关于”颅脑手术”的重大疾病约定。

五、案件结果

一审法院判决保险公司给付重大疾病保险金 75 万元。案件进入二审后，经长春市中级人民法院主持调解，双方达成一致：保险公司给付保险金约 72 万元，保险合同效力终止。

本案最终以调解方式了结。

六、从这个案子可以看到什么

这个案子的两条拒赔理由，恰好覆盖了保险公司拒赔时最常用的两类思路：一类是”你的病不在保障范围内”，一类是”你的合同本身有问题”。而两类的成立，都有各自的法定门槛——免责条款是否产生了效力（条款是否被明确说明过），解除权是否还在（是否在法定期间内行使），都需要结合条款文本、投保流程记录和病历材料具体判断。

对投保人来说，收到拒赔通知后，有几件事值得留意：

• 保管好完整材料：投保单及健康告知页面、保险条款全文、拒赔通知书、病历与手术记录，都要留存。条款中免责部分的字体、加粗与否，有时恰恰是争议的关键。

• 留意”解除合同”这个动作：《理赔结果通知书》与单独的解除合同通知，是两种不同性质的文件，法律后果也不相同，注意区分并留存原件。

• 不必因”先天性疾病”四个字就放弃：先天性疾病是否免责，取决于免责条款本身的效力，以及具体条款怎么约定，不能一概而论。

关于本案的代理

本案由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）代理。团队总部长春。

我们只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。

全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

如需就类似拒赔情形了解维权路径，可带着保单、理赔通知与病历资料来咨询。

本案例为个案结果，不代表同类案件结果，亦不构成对任何案件结果的承诺。文中当事人均为化名，案件信息已作脱敏处理。